Стрельба из пистолета

Проф. Н. Н. Петров

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Во время своей работы хирургу нередко приходится считаться с состоянием шока у раненых.
Под травматическим шоком разумеется общее состояние глубокой депрессии, возникающее в связи с тяжелыми и стремительными физическими повреждениями и душевными переживаниями, травматизацией очень чувствительных органов (брюшных, половых, нервных стволов и сплетений, гортани и др.), в связи с операциями без достаточной анестезии, с обширными ожогами и большими потерями крови. Низкая температура тела, холодный пот, нитевидный пульс, общая вялость, гипо- или ареактивность, отсутствие громких жалоб при сохранении сознания — вот характерные признаки шока.
Такая картина соответствует представлению о торпидном шоке, особенно характерном для тяжелых ранений конечностей при плохой иммобилизации. По существу однородная, но внешне несколько иная картина характерна для так называемого эретического шока, более частого при ранениях крупных полостей тела. Здесь наблюдается беспокойство, больные вскакивают, болтают, дрожат даже в тепле (Ахутин).
Кардинальным симптомом, проходящим через всю патологию шока, является падение кровяного давления. Шокопроизводящие факторы — особенно болевые — только на самое короткое время могут несколько повысить кровяное давление, но затем оно неуклонно падает, достигает грозно малых цифр — в 70, 65, 60 мм ртутного столба и ниже, и самое это падение может стать причиной смерти в тяжелых случаях шока.
Причина такого резкого падения кровяного давления в артериях лежит в очень значительной степени в том, что кровь уходит из артерий. Если шок связан с кровотечением, то часть крови уходит наружу, но там, где имеется шок без кровотечения, кровяная жидкость уходит частью в ткани из ставших проходимыми капилляров, приводя к сгущению крови в этих капиллярах, частью кровь задерживается в так называемых резервных депо крови, т. е. в печени, селезенке и в субкапиллярных сосудистых сплетениях кожи и других органов. Короче говоря, шок создает глубокое расстройство компенсации в системе кровообращения.
Кроме падения кровяного давления, для шока характерны уклонения обмена, особенно углеводного обмена, в виде гипергликемии (подробности в монографии Образцова).
Клинически мы различаем

первичный шок,

развивающийся непосредственно вслед за разнообразными перечисленными выше мучительными переживаниями, и

вторичный шок,

возникающий по истечении нескольких часов как исход первичного шока или как новое грозное ухудшение после транспорта, охлаждения, голодания или угнетающего ожидания грозных бед.
Сущность шока, как первичного, так и вторичного, сводится к декомпенсации кровообращения и резкому понижению кровяного давления при запустении значительной части кровеносной системы. Патогенез первичного шока мы понимаем как истощение жизненных центров из-за перераздражения, приводящего к параличу. Для наглядности можно уподобить это состояние короткому замыканию электрического тока, когда наступает вспышка, перегорает изоляция, плавятся провода, и нарушается проведение тока.
Первичный шок — это характерная форма чисто нервного шока; он может непосредственно перейти в смерть или в выздоровление или же затянуться в форме вторичного шока. Патогенез вторичного шока менее ясен; согласно одному мнению, он возникает в результате интоксикации нервной системы продуктами тканевого распада при механическом размозжении или тепловом разрушении тканей, особенно мышечных масс (теория Quenu).
Исследования русских авторов не подтвердили токсической теории шока (Алипов, Веселкин, Образцов и др.) и стерли патогенетическую грань между первичным и вторичным шоком. Всякий шок создается рефлекторно нервными импульсами.
По объяснению Crile'а, вторичный шок, как и первичный, зависит от повреждения нервов — сумма сравнительно слабых раздражений приходит в конце концов к тому же эффекту, как однократное сильное раздражение (электрохимическая теория Crile'а).
К числу биохимических явлений при шоке относятся гипергликемня и падение резервной щелочности крови.
В итоге при первичном и при вторичном шоке наступают однородные результаты, а именно — резко нарушается проводимость сосудодвигательных путей, запустевает артериальная система и нарушается циркуляция крови, а следовательно, резко страдает питание жизненно важных центров. Очень сходную картину представляет обильная потеря крови, иногда даже именуемая шоком от геморрагии, а в других случаях — при обширных ожогах — мы имеем сочетание первичного нервного шока — от резких болей — с вторичной формой запустения сосудистого русла из-за обильного ухода кровяной плазмы в ткани обожженных пространств.
Диагностика шока в большинстве случаев не трудна по приведенным выше характерным симптомам. Наибольшие поводы для сомнений дают внутренние кровотечения в полые органы и в полость живота, тем более, что ранения живота и без таких кровотечений являются частой причиной шока. Все же в большинстве случаев бывает достаточно немногих часов наблюдения и простых исследований, чтобы отличить кровотечение от чисто травматического шока. При шоке согревание тела, покой, впрыскивание морфия быстро улучшают общее состояние, а при кровотечении эти меры не дают никакого эффекта.
При кровотечении в брюшные органы или в брюшную полость мы находим кровь в выделениях или определяем тупой звук при перкуссии живота, — ничего этого не бывает при чистом травматическом шоке.
Профилактика шока в условиях войны создается заблаговременной подготовкой и тренировкой бойцов, достаточным питанием, теплой одеждой, частыми сменами людей на более трудных участках, быстрой помощью и хорошей иммобилизацией при ранениях.
Профилактика операционного шока требует установления полного доверия больного к хирургу, четкой оперативной техники, работы в теплом помещении, хорошего обезболивания, особенно при операциях над крупными нервами и в областях, богатых нервами, каковы забрюшинное пространство и средостение, где даже под наркозом желательно пропитывать нервные стволы и все соседние ткани новокаином, прежде чем перерезать их.
Лечение первичного шока состоит из подавления болей морфием, согревания больного и переливания крови. Роль перелитой крови при этом отнюдь не ограничивается ее заместительными свойствами по отношению к имевшейся кровопотере. Очень важна также та мобилизация резервных депо крови, которая осуществляется благодаря переливанию. Кровяное давление ниже 75 — это сигнал к неотложному переливанию при шоке, причем требуемое количество должно быть не менее 300— 500 см? крови.
В тяжелых случаях затяжного шока может оказаться полезным длительное капельное переливание крови, предложенное Mariott'ом (Сакаян, Виноград-Финкель, Линденбаум и др.).
Только при невозможности сделать переливание крови можно ограничиться внутривенными вливаниями глюкозы (10%) или физиологического раствора поваренной соли.
При этом не следует ограничиваться однократным вливанием больших количеств жидкости, но необходимо применять повторные вливания или длительное внутривенное капельное вливание, добавляя к вливаемой жидкости растворы хлористого кальция, адреналина или эфедрина (Бубнов, Лепукалн).
По данным Образцова, при шоке особенно полезно внутривенное вливание 10°/о раствора алкоголя в физиологическом растворе поваренной соли (150—200 см3 и более).
По экспериментальным данным Л. Штерн, установленным в опытах на пептоновом шоке, спасительное действие принадлежит субокципитальному впрыскиванию фосфатной смеси с хлористым калием (0,4 смг изотонического раствора хлоркалия и 0,6 см? буферной смеси фосфатов).
Нам не удалось получить точных сведений о результатах такого лечения травматического шока у людей.
При наличии шока в связи с тяжким раздроблением конечности, на которую наложен жгут, надо ампутировать эту конечность, не снимая жгута, чтобы не усиливать интоксикации организма продуктами тканевого распада.
Снятие жгута с раздробленной конечности, как известно, иногда непосредственно приводит к тяжелому шоку.
При шоке на почве повреждений органов живота или операций на этих органах Спасокукоцким введены в практику внутри-кишечные вливания горячего питательного раствора в виде 1/2 л молока с добавкой 2 яиц, 50 см? спирта и 50 г сахара. Такие же вливания могут служить для профилактики шока при тяжелых операциях в брюшной полости.
Вопрос об обезболивании при шоке еще не имеет общепризнанных решений. На основании собственного опыта мы не можем считать эфирный наркоз противопоказанным при шоке; наоборот — уничтожая боль, он может даже улучшить кровенаполнение артерий.
С точки зрения господствующей нервной теории шока и прохождения шокопроизводящих рефлексов по всем путям, в том числе и по симпатическим, следует признать вполне рациональной идею сплошного пропитывания новокаином всего поперечного сечения конечностей, добавляя еще к этому блокаду крупных нервов (плечевое сплетение, седалищный нерв) (Гусынин, Помосов, Образцов).
Важно, чтобы самое производство такой анестезии удовлетворяло четырем условиям: быстроте, безболезненности, безопа--сности и надежности.
Кто за выполнение этих условий не ручается, тому лучше придерживаться простой местной или регионарной анестезии или эфирного наркоза — смотря по сложности предстоящей операции.